inschrijven
voor
stottertherapie
kind

Akkoordverklaring*
- Bij gebruik van dit formulier ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website zoals aangegeven in ons privacybeleid.
Hiermee geef ik mij en onze minderjarige zoon/dochter op voor:
Therapielocatie
Wij geven de voorkeur aan de therapielocatie:
Naam van de ouder (contactpersoon)
Voorvoegsel Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Telefoon*
Naam van de andere ouder
Voorvoegsel Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Telefoon
Adres (van de ouder bij wie het kind is verzekerd)
Straat + huisnummer Postcode Plaatsnaam Land
E-mailadres van de contactpersoon*
Optioneel: e-mailadres andere ouder
Gegevens van het kind*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum van het kind*
DD slash MM slash JJJJ
Zorgverzekeraar
Aanvullend verzekerd*
- ja
- nee
Aanvullend pakket
Ik ontvang graag:*
Ik ontvang graag:*
Op welke leeftijd is het stotteren begonnen?*
Waardoor is het stotteren begonnen?
Stotteren komt in onze familie voor bij:
Nadere toelichting, bijv. bij de vader van het kind, de moeder, broer, zus, opa moeders kant, oma vaders kant, oom, tante moeders of vaders kant.
Nadere toelichting, bijv. bij de vader van het kind, de moeder, broer, zus, opa moeders kant, oma vaders kant, oom, tante moeders of vaders kant.
Gevolgde therapieën m.b.t. stotteren:
2.
3.
Eventuele toevoeging(en) of toelichting:
Ik heb voor het eerst van het Hausdörfer-instituut gehoord via:
Eventuele toelichting:
Ruimte voor opmerkingen:
Datum
DD dash MM dash JJJJ

Boeken bestellen