inschrijven voor individuele stottertherapie

Hiermee geef ik mij op voor de Hausdörfer-basistherapie:
Ik zou graag willen starten in de maand:*
Naam
Voorvoegsel Voornaam Achternaam
Adres
Straat + huisnummer Postcode Plaatsnaam Land
Telefoon*
E-mailadres*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Beroep
Zorgverzekeraar*
Aanvullend verzekerd*
- ja
- nee
Aanvullend pakket
Ik ontvang graag:*
De genoemde boeken zijn cursusmateriaal. Je ontvangt deze voor aanvang van de cursus via de post.
Op welke leeftijd is het stotteren begonnen?*
Waardoor is het stotteren begonnen?
Stotteren komt in onze familie voor bij:
Eventuele nadere toelichting (bijv. vader, moeder, broer, zus, opa moeders kant, oma vaders kant, oom, tante moeders of vaders kant):
Eventuele nadere toelichting (bijv. vader, moeder, broer, zus, opa moeders kant, oma vaders kant, oom, tante moeders of vaders kant):
Gevolgde therapieën m.b.t. stotteren:
1.
2.
3.
4.
Eventuele toevoeging(en) of toelichting:
Ik heb voor het eerst van het Hausdörfer-instituut gehoord via:
Toelichting:
Ruimte voor opmerkingen:
Datum*
DD dash MM dash JJJJ
Toestemming*
- Ik ga akkoord met het privacybeleid..

Boeken bestellen